Сучасна роль ультразвуку в оцінці судинного доступу в гемодіалізі (2 частина)

Передопераційне картування

При УЗД верхніх кінцівок, вени мають тонку стінку, яка повністю сплющується при стисканні датчиком, а їх діаметр збільшується при накладенні джгута на проксимальний сегмент. Дані, які необхідно оцінити перед AVF, включають глибину, діаметр, прохід та довжину вен, вроджені аномалії та фіброзні сегменти. Завжди слід оцінювати морфологію вени, що пунктується, і прохідність ліктьового суглоба. Збільшення >25% (або >50% у найбільш сприятливих випадках) діаметра вени після накладання джгута є ознакою нормальної еластичності стінки вени (табл. 2). У венах верхніх кінцівок спектральна крива безперервна, доцентрова і видає звук, що нагадує подих. Однак існує значна варіабельність нормальних венозних хвиль залежно від дихання, функції правих відділів серця та об’єму крові.

Форма хвилі в центральних венах є багатофазною через модуляції, викликані диханням, змін центрального венозного тиску під час систоли та діастоли. Така картина дає непряму ознаку венозної прохідності проксимальних судин відносно точки відбору проб. Наприклад, фазована форма хвилі через підключичну або яремну вену означає, що проксимальний брахіоцефальний стовбур і верхня порожниста вена не стенозовані. У передопераційному періоді, якщо форма хвилі плоска та слабка без будь-якої фазової модуляції, флебографія або візуалізація другого рівня повинні досліджувати центральну венозну оклюзію брахіоцефальної вени або верхньої порожнистої вени.

Сонографічна оцінка венозної анатомії має вирішальне значення при виборі місця анастомозу. У дорослому віці еферентна вена, вибрана для накладання анастомозу, повинна мати діаметр >2,0–2,5 мм, особливо у пацієнтів із пошкодженням артеріальної стінки та порушенням кровотоку внаслідок віку, атеросклерозу та діабету.

З боку артерій основними контрольними точками є плечова артерія, плечова біфуркація, ліктьова та променева артерії. Слід ретельно дослідити хід променевої артерії, щоб знайти ділянки, які є найближчими до головної вени, і створити анастомоз під правильним кутом. Ця процедура знижує ризик реактивної неоінтимальної гіперплазії.

Параметри артерій, які оцінюються, є діаметр, протяжність атероматозних бляшок, інтимально-медіальна товщина, спектральна крива в стані спокою (пікова систолічна швидкість, середня або пікова середня швидкість) і швидкість кровотоку (таб 1). Оптимальний діаметр артерії для створення AVF становить 2 мм, а мінімальний об’єм кровотоку в плечовій артерії -> 50 мл/хв, оскільки доведено, що діаметр <1,5 мм пов’язаний з більшим ризиком порушення доступу та відсутності розширення артерій.

Прохідність поверхневої та глибокої долонної дуги, перфузію дистального відділу кровообігу слід оцінювати за допомогою проби реактивної гіперемії. Тест заснований на спектральній кривій, записаній на променевій артерії у базальному стані, після стиснення та розтискання кулака протягом 2 хвилин. Якщо на цій останній фазі тесту з’являється значна вазодилатація і спектральна крива показує картину низького опору (індекс резистивності <0,70), тест свідчить про прохідність долонних дуг і судин кисті. Отже, створення AVF пов’язане з низьким ризиком синдрому обкрадання. Колірні тести артерій та вен слід отримувати з використанням кута повороту 10–20°, а спектральний аналіз можна проводити під кутом 60° для стандартизації результатів.

Після створення AVF найбільш точними предикторами адекватного доступу є об’єм кровотоку, ремоделювання та розширення артерії живлення і вени, що дренується. Ці параметри можна достовірно розрахувати за допомогою УЗД. Недавнє дослідження показує, що швидкості кровотоку у фістулі, виміряні в проксимальній артерії та в вені, що дренується, співставні один з одним і зі значеннями, отриманими за допомогою фазоконтрастної магнітно-резонансної томографії, якщо вимірювання діаметра просвіту судин точні. Однак діаметр вени, що дренується <4 мм і швидкість кровотоку <500 мл/хв пов’язані з низькою ймовірністю адекватного дозрівання. Після формування AVF, PWD вимірювання швидкості кровотоку через 2 тижні можуть бути корисними для раннього виявлення свищів, які навряд чи дозріють правильно. Швидкість кровотоку, розрахована за допомогою PWD, корелює зі значенням методу розведення (R 2  = 0,83).

Оцінка ранніх та пізніх ускладнень: B-режим та визначення стенозу за характеристиками допплерівського спектра

Венозний стеноз може бути як раннім, так і пізнім ускладненням фістули і є найпоширенішою причиною порушення доступу та неадекватності діалізу. Стеноз VA змінює регіонарну гемодинаміку і може спричинити зниження обсягу доступного кровотоку з подальшою рециркуляцією ≥12%, зниженням співвідношення Kt/V, високим венозним тиском (>200 мм рт.ст.), зниженням коливання та постдіалітичними кровотечами. Стеноз більш проксимальної вени відтоку, підвищує венозний тиск і може призвести до набряку руки. У новоутворених фістулах Юкста-анастомотичний стеноз притоку або відтоку, головним чином викликаний венозною неоінтимальною гіперплазією та внутрішнім ремоделюванням судин (венозним звуженням), що стимулюється ендотеліальними запальними шляхами через коливання напруги зсуву.

PTA (черезшкірна транслюмінальна ангіопластика (PTA) стала сучасним стандартом лікування цього ускладнення, попри рецидиви стенозу. Адекватне спостереження з використанням PWD дозволяє раніше діагностувати венозний стеноз і вірно здійснювати вибір пацієнтів, направлених на цю процедуру. Нині, визначення морфологічних та гемодинамічних критеріїв стенозу ускладнено через відсутність стандартизованих показників і процедур. Збільшення максимальної систолічної швидкості (PSV) та діастолічної швидкості в стенотичних сегментах (юкста-анастомотичний та дистальний сегмент вени відтоку у нативній фістулі, венозний анастомоз імплантованого протеза), спектральне розширення та такі показники, як згладжування та периваскулярний колірний шум є типовими ознаками стенозу. Артеріальний стеноз становить лише 8% всіх стенозів судинного доступу. Він пов’язаний із віковими захворюваннями та може бути запідозрений, коли значення PSV у променевій артерії перевищують 200 см/с (порівняно з верхнім сегментом судини – співвідношення PSV >2–2,5). І навпаки, діагностика стенозу вени, що дренується, складніша. При цьому сегментарне збільшення PSV (>300 см/с) у вені слід вважати критичним, якщо підвищення PSV пов’язане зі зниженням швидкості кровотоку в плечовій артерії (<500 мл/хв). Вимірювання PWD порівняно з венографією показали загальну чутливість у діапазоні від 87% до 100% та специфічність від 85% до 97%. Враховуючи, що РТА є методом вибору при стенозі та обструкції VA, а витрати, пов’язані з проведенням повторних PТА балоном з медикаментозним покриттям, високі, необхідні додаткові дослідження для визначення параметрів та показань терапевтичних процедур.

УЗД революція у місцях надання медичної допомоги

Концепція фокусованих методів обстеження дедалі більше впливає на сучасну клінічну практику. Лікар повинен зосередитися лише на кількох ключових моментах УЗД, замість проведення розширеного обстеження. УЗД на місці надання медичної допомоги (POCUS) – найбільш відоме та перспективне застосування сфокусованого обстеження. Це стосується практики підготовлених медичних фахівців, які використовують УЗД для діагностики у будь- якому місці, де б не перебував пацієнт, чи то в сучасній лікарні, чи в автомобілі швидкої допомоги, чи на виїзді. Тому ця процедура дуже корисна в екстрених ситуаціях, коли швидке звернення до фахівця не завжди можливе. Поширена думка про те, що POCUS не може замінити розширене ультразвукове дослідження, засноване на контексті «біля ліжка», нижчому необхідному рівню знань з УЗД у діагноста та цільовому характері обстеження POCUS.

Отже, необхідні спеціальні заходи визначення клінічного контексту, у якому слід проводити кожен вид обстеження (рис. 1). Сфокусована діагностика знайшла своє застосування у клінічній практиці, оскільки ультразвук вважається п’ятим стовпом фізичного обстеження. POCUS належним чином та з мінімальними економічними витратами змінив підхід до розгляду поширених клінічних проявів. Поліпшення клінічних результатів із використанням POCUS виправдовує широке поширення УЗД практики серед лікарів різних спеціалізацій. Відсутність конкретних вимог до навчання додатково стимулює використання POCUS, оскільки на сьогодні не існує стандартизованих критеріїв навчання та оцінки.

З огляду на поступове поширення POCUS, доречно оцінити вплив та використання у клінічній практиці на планування та/або подальше спостереження за судинним доступом. Доказів щодо використання POCUS при VA все ще недостатньо, недавнє дослідження показало зниження частоти первинних та вторинних невдач AVF при проведенні передопераційного картування за допомогою POCUS порівняно з PE.

Продовжуються дослідження, щоб оцінити, чи POCUS може поліпшити катетеризацію судин порівняно зі «сліпою» катетеризацією на основі PE. Однак, наскільки нам відомо, прямих порівнянь зі спеціалізованими та великими картографічними дослідженнями досі недостатньо. До того є численні клінічні порівняння PE, комплексного УЗД дослідження та POCUS. Вони включають передопераційний анамнез, період дозрівання, спостереження за VA та подальше спостереження для виявлення ранніх та пізніх ускладнень. POCUS може бути використаний для виявлення ранніх та пізніх ускладнень VА, але його необхідно оцінити за допомогою економічних обґрунтувань, яких і досі немає.

Стандартизація дослідження, параметрів та процедур УЗД обстеження в судинному доступі

У рутинному УЗД веденні пацієнтів з VA існують одні й ті самі проблеми, що у всіх областях сонографії, особливо щодо відсутності стандартизованого та загального протоколу для PWD та його інтерпретації. Однак, нефролог завжди повинен керувати клінічним процесом VА, використовуючи PWD, починаючи від планування до наступного спостереження, навіть якщо навички, необхідні для отримання точних результатів не обмежуються звичайними фаховими знаннями. Оперативний протокол ведення хворих з VA є обов’язковим, проте відсутній на сьогодні. Європейська федерація товариств ультразвуку в медицині та біології (EFSUMB) опублікувала мінімальні рекомендації щодо підготовки до медичної УЗД практики. Однак у спеціальому розділі 34 немає нічого про VA, оскільки дані про УЗД у судинному доступі з’явилися нещодавно і не завжди остаточні. Таким чином, стандартизація досліджень та процедур УЗД у товариствах ультразвукової діагностики повинна здійснюватися спільно з багатопрофільними командами, які мають досвід УЗД в судинному доступі. Приклади параметрів, що вимагають термінової стандартизації серед практикуючих спеціалістів, включають передопераційні критерії оцінки стенозу вени та алгоритми післяопераційної оцінки швидкості кровотоку в доступі.

Висновок

Точне PE у передопераційному періоді та постійне спостереження за VA під час та після періоду дозрівання фістули повинні поєднуватись з обстеженням PWD. У цьому монотематичному додатку широко розглядається роль ультразвуку в оцінці ранніх та пізніх ускладнень VA. Також аналізуються перспективи та майбутнє УЗД обстеження, враховуючи технологічний прогрес та широке використання ультразвукових методів в діагностиці. У найближчому майбутньому, УЗД, ймовірно, стане рутинною процедурою. Справжньою проблемою стане адекватна підготовка фахівців, які займаються діалізом, а також стандартизація обстежень, параметрів та процедур.

Переклад публікації «Current role of ultrasound in hemodialysis access evaluation»  з журналу «The Journal of Vascular Accsess» https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8606805/