Сучасна роль ультразвуку в оцінці судинного доступу в гемодіалізі (1 частина)
Фізікальне обстеження (Physical examination -PE) вважається основою перед процедурою судинного доступу (Vascular access -VA), як під час підготовки, так подальшого спостереження. Однак РЕ може бути недостатньо для виявлення відповідної судинної мережі або можливих ускладнень, головним чином у пацієнтів із супутніми захворюваннями. У цьому огляді підкреслюються переваги ультразвукового обстеження для контролю судинного доступу до установки, під час дозрівання артеріовенозної фістули (Аrteriovenous Fistula (AVF) і для подальшого спостереження. Крім того, аналізуються майбутні перспективи оцінки ранніх і пізніх ускладнень VA, завдяки наявності численних параметричних платформ в портативних та бездротових УЗД датчиках. Технічні вдосконалення та недорогі УЗД апарати повинні сприяти широкому поширенню програм спостереження за VA за допомогою ультразвуку.Цей важливий поворотний момент вимагає спеціалізованої підготовки лікарів, що займаються діалізом, а також стандартизації досліджень, параметрів та процедур.
Вступ
Правильне створення нативної артеріовенозної фістули (Arteriovenous Fistula (AVF) або артеріовенозного протезу вимагає (Arteriovenous Graft (AVG)) спеціальних знань та досвіду, а також міждисциплінарного підходу команди, збільшення кількості вдалих випадків розміщення фістули, забезпечення правильного підходу, зниження частоти первинних невдалих спроб та покращення сукупної прохідності VA.
Тривали час передопераційна оцінка пацієнтів до встановлення судинного доступу ґрунтувалася на фізикальному огляді, а флебографія була золотим стандартом обстеження. В сучасний час ультразвукове дослідження та імпульсно-хвильова доплерографія (PWD) є першими методами дослідження для управління VA. Безпека, доступність та надійність є основними перевагами УЗД методів.
Таким чином, вплив неінвазивних методів значно зріс за останні роки, оскільки більшість AVF зі стенозом притоку або відтоку може бути вилікована через трансшкірну транслюмінальну ангіопластику (PTA). З 1990-х років, були опубліковані перші звіти з візуалізації VA. ЯК УЗД системи експертного класу, так і портативні або кишенькові УЗД апарати можуть бути використані в палатах, операційних та гемодіалізних кабінетах, таким чином виникає питання, чому УЗД, яке зараз вважається п’ятим стовпом фізичної семіотики, не повинно систематично використовуватися для управління судинним доступом?!
Це передбачає широке використання УЗД в судинному доступі безпосередньо в місці надання медичної допомоги (Point-Of-Care Ultrasound-POCUS) з мініатюрними портативними УЗД пристроями в передопераційному періоді, під час процедури та спостереження за VA, щоб уникнути серйозних ускладнень.
Цілі та точність фізикального огляду
У рекомендаціях «The National Kidney Foundation» – рекомендації щодо якості результатів захворювань нирок (NKF-K/DOQI) 2006 року вже відзначали ключову роль анамнезу хвороби та PE перед проведенням VA. Фізичне обстеження повинно оцінювати як артеріальну, так і венозну прохідність (таблиці 1 та 2).
Таблиця 1
Фізикальні дані та дані B-режиму/PWD артерій, пов’язаних з артеріовенозною фістулою, до встановлення VA
| Діагноз/Тест | Фізікальне обстеження | B-режим та PWD |
| Норма | Не дає інформації | IMT, PWV, PSV >25–30 cm/s в променевій артерії, >40–50 cm/s в брахіальній артерії Швидкість кровотоку >40–50 ml/min в брахіальній артерії |
| Атеросклероз, патологія стінок (вік, цукровий діабет, ХЗП, захворювання сполучної тканини) | Не дає інформації | Кількість, протяжність, характер бляшок (ліпоїдний, фіброзно-склеротичний, кальцинований), діаметр просвіту (>2 mm), одиничний чи множинний стеноз (PSV, DV, розширення спектра, накладання спектрів) |
| Пульс | Показник якості (норма, низький, пульс Корігана, відсутність) | Морфологія спектральної кривої (потік з високим опором), систолічне/діастолічний співвідношення, RI, PWV |
| Сегментарне вимірювання артеріального тиску | Перепад тиску між руками >20 mmHg (підключичний стеноз) | Стеноз правої підключичної артерії на початку (PSV, DV, розширення спектра, накладання спектрів) Непрямі ознаки стенозу зліва |
| Прохідність долонної дуги | Тест Алена | Тест Алена, модифікований за допомогою PWD Тест з реактивною гіперемією (RI <0.70) |
| Вроджені аномалії | Не дає інформації | Аномалії біфуркацій плечової артерії, аномалії перебігу променевої та ліктьової артерій. |
Таблиця 2
Фізікальне обстеження та обстеження B-mode/PWD вени, пов’язаної з артеріовенозною фістулою, перед встановленням судинного доступу
| Діагноз/тест | Фізікальне обстеження | B-режим та PWD |
| Анатомія головної, базиличної та серединної ліктьової вени | Хід вен на передпліччі та поверхні руки не завжди помітний навіть при використанні манжети для вимірювання АТ, надутої до 40–50 мм рт. ст. | Аномалії, хід, діаметр просвіту (>2,5 мм), глибина та відстань від артерії, довжина прямого сегмента для пункції, безперервність з плечовою та центральними венами. Анатомія серединної вени ліктя та перфорантної вени Колатералі та клапанний апарат |
| Якість стінок | Розтяжність (тест часу венозного наповнення; розширення після накладання джгута або манжети для вимірювання АТ, надутої до 40–50 мм рт. ст.) Стеноз та фіброз | Зміна діаметра просвіту (25-50%) після накладання джгута або манжети для вимірювання АТ, надутого до 40-50 мм рт. ст. Відцентровий, безперервний потік з низьким опором. Відсутність обструкції та фіброзу |
| Прохідність центральної вени | Не дає інф-ції | Відсутність артеріальних прискорень в обраній ознаці. Спектральна модуляція «W» у підключичній та яремній венах |
| Вроджені аномалії | Не дає інф-ції | Варіації анатомії Наявність бічних гілок головної вени, які називаються додатковими венами. |
Фізикальні дані зрілої AVF пов’язані з гемодинамічними змінами через імплантацію шунта, зниженням периферичного опору та ознаками турбулентного потоку в місці анастомозу. Кровопускання викликає відчутне тремтіння в AVF і шум або свистячий звук при аускультації. Обидві ці ознаки вказують на артеріальний та венозний кровотік та прохідність свища. Систолічний грубий, переривчастий шум схожий на постріл, поява переривчастої пульсації, що нагадує пневматичний дриль, або зникнення тремтіння вздовж вени, яку дренують – все це прямі ознаки стенозу. Колатеральні вени чи аневризми посилюють підозру на стеноз.
Пальпаторні ознаки, пов’язані зі стенозом анастомозних вен, включають гіперпульсацію в місці анастомозу, відчуття тільки систолічного трепету та різке зникнення пульсу в місці стенозу. Крім того, часто видно та пальпується відхилення кровотоку в колатеральних венах.
Ускладнення зрілої AVF можна знайти за допомогою PE. Два добре відомі тести – підйом руки та тест прискорення пульсу – можуть легко виявити ускладнення відтоку та приливу, але вони недостатньо застосовні при AVG. Пальпаторні симптоми, пов’язані зі стенозом навколоанастомозних вен, включають гіперпульсацію у місці анастомозу, відчуття лише систолічного тремтіння та різке зникнення пульсу у місці стенозу. Відхилення кровотоку в колатеральних венах часто буває видимим і пальпується. Непрямою ознакою прохідності колатеральних кіл є збереження пальпаторного тремтіння в місці анастомозу після оклюзії вени відтоку. Фізікальне обстеження також може виявити ускладнення довгострокового VА. Знову ж таки, наявність набряклої кінцівки з підшкірними венозними колатералями та аневризмами дренованих вен може свідчити про стеноз центральної вени.
Однак, B-режим і PWD надають більш детальну інформацію для розуміння морфологічних та функціональних змін VA (Таблиця 3).
Таблиця 3
Фізікальні дані та дані B-режим/CD/PWD при ранньому та пізньому стенозі
| Ознакі | Фізікальне обстеження | B-режим та PWD |
| Нормальні | Тремтіння. Дуже виразне, безперервне лише області анастомозу. Пульс. Повільний та рідкі стискання Шум. Низький тон, безперервний, систолічний-діастолічний | Діаметр артерії >4 mm та діаметр вени >6 mm Швидкість кровотоку плечової артерії >600–800 ml/min. Відсутність артеріоподібної точки прискорення в вені, яка дренується та притоковій артерії. Відсутність тромбозу або дисплазії клапану. |
| Юкста-анастомотичний венозний стеноз | Сильний пульс та систолічне тремтіння в області анастомозу. Зникнення тремтіння нижче місця стенозу. Розвиток додаткових гілок | Діаметр просвіту вени <2–3 mm Артеріоподібні прискорення (PSV> 250-300 см/с), розширення спектра, згладжування та забарвлення, співвідношення RI та S/D збільшення в притоковій артерії. Падіння швидкості кровотоку в притоковій артерії |
| Сила артеріального припливу | Сила пульсу. Сильний - хороший приплив; слабкий - недостатній Пульсація AVF = стеноз вен | Розмір артерії (>4–4,5 мм) Характер кровотоку з низькім опором (IR <0,50; співвідношення S/D <1,5–2) Швидкість кровотоку в плечовій артерії >600–800 мл/хв |
| Стеноз припливу | Qb стрес-тест позитивний | Артеріоподібні прискорення (PSV> 250–300 см/с), розширення спектра, поєднання кольорів та колірний шум (приплив артерії або навколоанастомозний тракт). Повільний венозний кровотік безсистолічного посилення |
| Стеноз відтоку | Тремтіння дуже виражені в місці стенозу. Систолічні удари пульсу Високий, уривчастий, тільки систолічний шум Коли в.кінцівка піднята, дистальніше точки стенозу вена розтягується, а проксимальна частина залишається спалою Розвиток аневризми вгору від венозного стенозу (введення голки) | Коллатеральна вена Артеріоподібні прискорення (PSV> 250-300 см/с), розширення спектру, згладжування та колірний шум). Падіння швидкості кровотоку в плечевій артерії |
Переваги інтеграції фізікального обстеження з УЗД
Фізікального обстеження може бути недостатньо, як для планування, так і для проведення VA. B-режим та PWD допомагають обрати місце анастомозу, покращити перед- та післяопераційне спостереження та вказати час катетеризації, особливо коли PE не є переконливим (таб. 1 та 2). Деякі посібники підтверджують корисність PWD при передопераційному обстеженні та пропонують цей метод УЗД, як скринінговий тест для виявлення стенозу та виконання запобіжних втручань, щоб уникнути втрати VA. Однак нові рекомендації European Renal Best Practice (ERBP) щодо судинного доступу та переглянутий посібник з клінічної практики KDOQI-2019 щодо VA, рекомендують інший підхід.
На нашу думку, PWD може відігравати ключову роль в усіх аспектах судинного доступу та може розглядатися як метод першого вибору для пацієнтів, яким необхідний VA. PWD дає як морфологічні, так і функціональні дані про артеріальні та венозні судини верхніх кінцівок. Ця інформація особливо корисна для пацієнтів з ожирінням, цукровим діабетом та атеросклерозом, а також для людей похилого віку та дітей. У цих випадках за допомогою методів УЗД можна легко виявити кальциновані та неподатливі артерії та дрібні склеротичні вени.
Переклад публікації «Current role of ultrasound in hemodialysis access evaluation» з журналу «The Journal of Vascular Accsess» https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8606805/