Современная роль ультразвука в оценке сосудистого доступа в гемодиализе (1-я часть)
Физикальное обследование (Physical examination -PE) считается основой перед процедурой сосудистого доступа (Vascular access -VA), как в период подготовки, так и для последующего наблюдения. Однако, PE может быть недостаточно, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями, для выявления подходящей сосудистой ветви или возможных осложнений. В этом обзоре подчеркиваются преимущества ультразвукового обследования для контроля сосудистого доступа до установки, во время созревания артериовенозной фистулы (Аrteriovenous Fistula (AVF) и для последующего наблюдения. Кроме того, анализируются будущие перспективы оценки ранних и поздних осложнений VA, благодаря наличию многочисленных параметрических платформ в портативных и беспроводных УЗИ датчиках. Технические усовершенствования и недорогие УЗИ аппараты должны способствовать широкому распространению программ наблюдения за VA при помощи ультразвука. Этот важный поворотный момент требует специализированной подготовки докторов, занимающихся диализом, а также стандартизации исследований, параметров и процедур.
Введение
Правильное создание нативной артериовенозной фистулы (Arteriovenous Fistula (AVF) или артериовенозного протеза требует (Arteriovenous Graft (AVG) специальных знаний и опыта, а также междисциплинарного подхода команды. Раннее направление пациентов к нефрологу, которого обычно считают координатором сосудистого доступа в диализе, является основой для увеличения количества удачных случаев размещения фистулы, обеспечения правильного подхода, снижения частоты первичных неудачных попыток и улучшения совокупной проходимости VA.
До установки сосудистого доступа предоперационная оценка пациентов в течение длительного времени основывалась на физикальном осмотре, а флебография была золотым стандартом диагностики. В настоящее время ультразвуковое исследование и импульсно-волновая допплерография (PWD) являются первыми методами исследования для управления VA. Безопасность, доступность и надежность являются основными преимуществами УЗД методов.
Таким образом, влияние не инвазивных методов значительно возросло за последние годы, поскольку большинство AVF со стенозом притока или оттока может быть излечено с помощью чрескожной транслюминальной ангиопластики (transluminal angioplasty (PTA). С 1990-х годов, были опубликованы первые отчеты по визуализации VA. Как многопараметрические УЗИ системы экспертного класса, так и портативные или карманные УЗИ аппараты могут быть использованы в палатах, операционных и гемодиализных кабинетах. Таким образом, возникает вопрос, почему УЗИ, которое сейчас считается пятым столпом физической семиотики, не должно систематически использоваться для управления сосудистым доступом?!
Это предполагает широкое использование УЗИ в сосудистом доступе в месте оказания медицинской помощи (Point-Of-Care Ultrasound -POCUS) с миниатюрными портативными УЗД устройствами в предоперационном периоде, во время процедуры и наблюдении за VA, чтобы избежать серьезных осложнений.
Цели и точность физикального осмотра
В рекомендациях «The National Kidney Foundation» — Рекомендации по качеству результатов заболеваний почек (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-K/DOQI) 2006 года уже отмечали ключевую роль анамнеза болезни и PE перед проведением VA. Физикальное обследование должно оценить как артериальную, так и венозную проходимость (таблицы 1 и 2).
Таблица 1
Физикальные данные и данные B-режима/ PWD артерий, связанных с артериовенозной фистулой перед установкой сосудистого доступа
| Диагноз/Тест | Физикальный осмотр | B-режим и PWD |
| Норма | Невозможно определить | IMT, PWV, PSV >25–30 cm/s в лучевой артерии, >40–50 cm/s в брахиальной артерии Скорость кровотока >40–50 ml/min в брахиальной артерии |
| Атеросклероз, патология стенок (возраст, сахарный диабет, ХЗП, заболевания соединительной ткани) | Невозможно определить | Кол-во, протяженность, характер бляшек (липоидный, фиброзно-склеротический, кальцинированный), диаметр просвета (>2 mm), одиночный или множественный стеноз (PSV, DV, расширение спектра, наложение спектров) |
| Пульс | Показатель качества (норма, пониженный, пульс Корригана, отсутствие) | Морфология спектральной кривой (поток с высоким сопротивлением), систолическое/диастолическое соотношение, RI, PWV |
| Сегментарное измерение артериального давления | Перепад давления между руками >20 mmHg (подключичный стеноз) | Стеноз правой подключичной артерии в начале (PSV, DV, расширение спектра, наложение спектров) Косвенные признаки стеноза слева |
| Проходимость ладонной дуги | Тест Аллена | Тест Аллена, модифицированный с помощью PWD Проба с реактивной гиперемией (RI <0.70) |
| Врожденные аномалии | Невозможно определить | Аномалии бифуркаций плечевой артерии, аномалии хода лучевой и локтевой артерий. |
Таблица 2
Физикальное обследование и B-режим/PWD-обследование вены с артериовенозной фистулой перед установкой сосудистого доступа.
| Диагноз/тест | Физикальный осмотр | B-режим и PWD |
| Анатомия головной, базиличной и срединной локтевой вен | Ход вен на предплечье и поверхности руки не всегда заметен даже при использовании манжеты для измерения АД, надутой до 40–50 мм рт.ст. | Аномалии, ход, диаметр просвета (>2,5 мм), глубина и расстояние от артерии, длина прямого сегмента для пункции, непрерывность с плечевой и центральными венами. Анатомия срединной локтевой и перфорантной вены Коллатерали и клапанный аппарат |
| Качество стенок | Растяжимость (тест времени венозного наполнения; расширение после наложения жгута или манжеты для измерения АД, надутой до 40–50 мм рт.ст.) Стеноз и фиброз | Изменение диаметра просвета (25–50%) после наложения жгута или манжеты для измерения АД, надутой до 40–50 мм рт.ст. Центростремительный, непрерывный поток с низким сопротивлением Отсутствие обструкции и фиброза |
| Проходимость центральной вены | Невозможно определить | Отсутствие артериальных ускорений в выбранном признаке. Спектральная модуляция «W» в подключичной и яремной венах |
| Врожденные аномалии | Невозможно определить | Вариации анатомии Наличие боковых ветвей головной вены, называемых добавочными венами. |
Физикальные данные зрелой AVF связаны с гемодинамическими изменениями из-за имплантации шунта, снижением периферического сопротивления и признаками турбулентного потока в месте анастомоза. Кровопускание вызывает ощутимое дрожание в AVF и шум или «свистящий» звук при аускультации. Оба эти признака указывают на артериальный и венозный кровоток и проходимость свища. Систолический грубый, прерывистый, шум похожий на выстрел, появление прерывистой пульсации, напоминающей пневматическую дрель, или исчезновение дрожания вдоль дренирующей вены — все это прямые признаки стеноза. Коллатеральные вены или аневризмы усиливают подозрение на стеноз.
Пальпаторные признаки, связанные со стенозом околоанастомозных вен, включают гиперпульсацию в месте анастомоза, ощущение только систолического трепета и резкое исчезновение пульса в месте стеноза. Кроме того, часто видно и пальпируется отклонение кровотока в коллатеральных венах.
Осложнения зрелой AVF можно обнаружить с помощью PE. Два хорошо известных теста — подъем руки и тест с увеличением пульса, могут легко обнаружить осложнения оттока и притока, но ох недостаточно при AVG. Пальпаторные симптомы, связанные со стенозом околоанастомозных вен, включают гиперпульсацию в месте анастомоза, ощущение только систолического трепета и резкое исчезновение пульса в месте стеноза. Отклонение кровотока в коллатеральных венах часто бывает видимым и пальпируемым. Сохранение пальпируемого дрожания в месте анастомоза после окклюзии отводящей вены, является косвенным признаком проходимости коллатеральных кругов. Физикальное обследование также может выявить осложнения долгосрочного VA. Опять же, наличие отека руки с подкожными венозными коллатералями и аневризмами дренирующих вен может указывать на стеноз центральной вены.
Тем не менее B-режим и PWD предоставляют более подробную информацию для понимания морфологических и функциональных изменений VA (таблица 3).
Таблица 3
Физикальные данные и данные B-режима/CD/PWD при раннем и позднем стенозе
| Признаки | Физикальное обследование | B-режим и PWD |
| Норма | Трепет. Очень выраженный, непрерывный только в области анастомоза. Пульс. Слабый, легкие сокращения Шум. Низкий тон, непрерывный, систо-диастолический Сильный пульс и систолическое дрожание в области анастомоза. | Диаметр артерии >4 mm и диаметр вены >6 mm Скорость кровотока плечевой артерии >600–800 ml/min. Отсутствие артериоподобной точки ускорения в дренирующей вене и притоковой артерии. Отсутствие тромбоза или дисплазии клапана. Диаметр просвета вены <2–3 mm |
| Юкста-анастомотический венозный стеноз | Исчезновение трепета ниже места стеноза. Развитие дополнительных ветвей | Артериоподобные ускорения (PSV> 250–300 см/с), расширение спектра, наложение спектров и цветовой шум RI и соотношение S/D Увеличение в притоковой артерии Падение скорости кровотока в притоковой артерии |
| Сила артериального притока | Сила пульса. Очень сильный = хороший приток; слабый = плохой приток Пульсация AVF = стеноз вен | Размер артерии (>4–4,5 мм) Характер кровотока с низким сопротивлением (IR <0,50; соотношение S/D <1,5–2) Скорость кровотока в плечевой артерии >600–800 мл/мин |
| Стеноз притока | Qb стресс-тест положительный | Артериоподобные ускорения (ПСВ> 250–300 см/с), расширение спектра, совмещение цветов и цветовой шум (приток артерии или околоанастомозный тракт) Медленный венозный кровоток без систолического усиления. |
| Стеноз оттока | Трепетание очень выражено в месте стеноза. Пульс-систолический стук Высокий, прерывистый, только систолический шум. Когда рука поднята, дистальнее точки стеноза вена растягивается, а проксимальная часть остается спавшейся. Развитие аневризмы выше венозного стеноза (введение иглы) | Коллатеральная вена Артериоподобные ускорения (ПСВ> 250–300 см/с), расширение спектра, сглаживание и цветовой шум). Падение скорости кровотока в плечевой артерии |
Преимущества интеграции физикального осмотра с УЗИ
Физикальное обследование может быть неполным, как для планирования, так и для проведения VA. B-режим и PWD помогают выбрать место анастомоза, улучшить пред- и послеоперационное наблюдение и указать время катетеризации, особенно когда PE не является убедительным (таб. 1 и 2). Некоторые руководства подтверждают полезность PWD при предоперационном обследовании и предлагают этот метод ультразвукового исследования в качестве скринингового теста для выявления стеноза и выполнения упреждающих вмешательств, чтобы избежать потери VA. Однако новые рекомендации European Renal Best Practice (ERBP) по сосудистому доступу и пересмотренное руководство по клинической практике KDOQI-2019 по VA рекомендуют другой подход.
По нашему мнению, PWD может играть ключевую роль во всех аспектах сосудистого доступа и может рассматриваться как метод первого выбора у пациентов, которым необходим VA. PWD дает как морфологические, так и функциональные данные об артериальных и венозных сосудах верхних конечностей. Эта информация особенно полезна для пациентов с ожирением, сахарным диабетом и атеросклерозом, а также для пожилых людей и детей. В этих случаях с помощью методов УЗИ можно легко обнаружить кальцинированные и неподатливые артерии и мелкие склеротические вены.
Перевод публикации «Current role of ultrasound in hemodialysis access evaluation» з журналу «The Journal of Vascular Accsess» https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8606805/