Алгоритм ультразвукової еластографії печінки та селезінки

Клінічний конспект базується на оновлених настановах Всесвітньої федерації ультразвуку в медицині та біології (WFUMB 2024) і призначений для стандартизації мультипараметричної оцінки хронічних захворювань печінки.

Еластографія зсувної хвилі (SWE) — це метод «віртуальної пальпації», що дозволяє неінвазивно оцінити жорсткість тканин. Більш жорсткі тканини демонструють вищу швидкість поширення зсувних хвиль.

Основні техніки еластографії:

• VCTE (Керована вібрацією транзієнтна еластографія): використовує зовнішній механічний поштовх для генерації хвиль.
• ARFI-SWE (SWE на основі акустичного радіаційного імпульсу): використовує ультразвуковий «штовхаючий» імпульс (push-pulse). Включає:
• pSWE (точкова SWE): вимірювання в одній точці (об’єм ~1 см³).
• 2D-SWE (двовимірна SWE): створення кольорової карти жорсткості в реальному часі.

Оновлена номенклатура:

Запроваджено загальний термін SLD (стеатотична хвороба печінки), що включає:

• MASLD: Стеатотична хвороба, пов’язана з метаболічною дисфункцією (заміна NAFLD).
• MASH: Стеатогепатит, пов’язаний з метаболічною дисфункцією (заміна NASH).
• ALD: Алкогольна хвороба печінки.
• Met-ALD: Поєднання метаболічних факторів та вживання алкоголю.

1. Підготовка пацієнта та позиціонування

Дотримання протоколу є критичним для запобігання хибнопозитивним результатам:

• Голодування: мінімум 4 години перед обстеженням.
• Відпочинок: перебування у стані спокою принаймні 10 хвилин до початку вимірювань.
• Позиціонування: – Положення лежачи на спині або з невеликим поворотом ліворуч (до 30°). – Праве передпліччя за головою (максимальне відведення руки на 180°) для розширення міжреберних проміжків.

2. Покроковий протокол вимірювання (LSM)

1. Доступ: Виключно міжреберний доступ у зоні найкращого акустичного вікна.
2. Вибір датчика (VCTE): Вибір датчика (M або XL) має базуватися на конституції пацієнта (відстань від шкіри до капсули печінки).
3. Орієнтація: Датчик розташовується перпендикулярно до капсули печінки.
4. Розташування ROI: Вікно вимірювання розміщуйте паралельно капсулі на глибині 15–20 мм нижче неї, щоб уникнути артефактів реверберації.
5. Технічні обмеження: Слід враховувати, що ARFI-імпульс загасає на глибині понад 6–7 см, що суттєво обмежує можливість отримання адекватних даних у пацієнтів з ожирінням.
6. Дихання: Вимірювання проводяться при нейтральній затримці дихання (breath-hold). Уникайте глибокого вдиху.
7. Анатомія: ROI не повинно містити великих судин, жовчних протоків або вогнищевих утворень.

3. Критерії якості та надійності вимірювань

Важливо: Для 2D-SWE при значеннях LSM < 8.8 кПа вимірювання вважається надійним незалежно від CV, за умови гомогенності кольорової карти.

4. Інтерпретація результатів: Клінічні алгоритми

«Правило 5» для VCTE

Використовується для оцінки ризику компенсованого просунутого хронічного захворювання печінки (cACLD):

• ≤ 5 кПа: Норма.
• < 10 кПа: cACLD виключено; ризик печінкових подій нікчемний.
• 10–15 кПа: Підозра на cACLD (Potential cACLD).
• 15–20 кПа: Підтвердження cACLD.
• 20–25 кПа: cACLD з імовірною клінічно значущою портальною гіпертензією (CSPH).
• ≥ 25 кПа: Наявність CSPH (для вірусних гепатитів, ALD та не ожирілих MASLD).

Модель ANTICIPATE-NASH (для MASLD): Ризик CSPH становить ≥ 60%, якщо виконуються умови:

• LSM 20–25 кПа та тромбоцити < 150 × 10⁹/л.
• LSM 15–20 кПа та тромбоцити < 110 × 10⁹/л.

«Правило 4» для ARFI-SWE (pSWE, 2D-SWE)

• ≤ 5 кПа (1.3 м/с): Висока ймовірність норми.
• < 9 кПа (1.7 м/с): Виключення cACLD (за відсутності клінічних ознак).
• 9–13 кПа (1.7–2.1 м/с): Підозра на cACLD; потрібні додаткові тести.
• > 13 кПа (2.1 м/с): Підтвердження cACLD (Rule in).
• > 17 кПа (2.4 м/с): Підозра на CSPH.
• > 21 кПа (2.6 м/с): Висока ймовірність CSPH та печінкових подій.

5. Жорсткість селезінки (SSM) та портальна гіпертензія

Вимірювання SSM є обов’язковим для пацієнтів у «сірій зоні» (LSM 15.1–24.9 кПа).

Модель подвійного відсікання (VCTE SSM Dual-cutoff):

• Rule out (Виключення) CSPH: SSM < 21 кПа (разом з LSM ≤ 15 кПа та тромбоцитами ≥ 150).
• Rule in (Підтвердження) CSPH: SSM > 50 кПа (разом з LSM ≥ 25 кПа або тромбоцитами < 150).

6. Обмеження методу

Фактори, що хибно завищують показники жорсткості незалежно від ступеня фіброзу:

1. Запалення: Гострий гепатит (фларе трансаміназ).
2. Застійні явища: Застійна серцева недостатність.
3. Холестаз: Обструкція жовчних шляхів.
4. Порушення протоколу: Вимірювання після їжі або фізичного навантаження.

Рекомендація для ALD: Якщо LSM підвищено при одночасному рівні АСТ > 70 ОД/л та/або підвищеному білірубіні, обстеження слід повторити після мінімум 4 тижнів абстиненції.

7. Особливості застосування в педіатрії

• Норма: Для дітей LSM становить ≤ 5.0 кПа (для всіх технік).
• Дихання: У немовлят допустиме вимірювання при вільному диханні. Увага: Показники при вільному диханні системно нижчі на 11–25%, ніж при затримці дихання.
• Документування: Лікар повинен обов’язково зазначати техніку дихання (вільне чи затримка) для коректного динамічного спостереження.
• Обмеження: «Правило 4» не застосовується. Значення ≥ 15 кПа зазвичай вказують на просунуте захворювання (крім пацієнтів з біліарною атрезією та після операції Фонтена).

Моделі УЗД апаратів SonoScape з функцією Еластографія зсувної хвилі (SWE):

• Портативні УЗД апарати: S8 Exp, S9
• Стаціонарні УЗД системи: P40 Elite, P50 Elite, P60 Elite, P80 Elite, S40, S50 Elite, S60.

Статтю створено за матеріалами WFUMB Guideline/Guidance on Liver Multiparametric Ultrasound: Part 1. Update to 2018 Guidelines on Liver Ultrasound Elastography: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38762390/